Medicina pe care o practicăm în cabinetele de medicină de familie este, de cele mai multe ori, marcată de incertitudine. Greșelile și erorile medicale trebuie recunoscute și gestionate corespunzător pentru a evita stresul inutil. Logistica spitalelor permite procese de diagnostic mai rapide, lucru care nu poate fi întotdeauna replicat într-un cabinet. Simptomele sunt adesea vagi și banale, precum durerile de cap sau durerile abdominale—semnalând fie o problemă serioasă, fie nimic important. Examinarea clinică și anamneza sunt adesea singurele instrumente disponibile, deoarece analizele de laborator și investigațiile imagistice sunt, de obicei, întârziate.
În medicina de familie, poate mai mult decât în orice altă specialitate, există un sentiment inerent de relativitate—manifestat prin rezultate relativ false sau relativ pozitive. Un abdomen acut chirurgical sau o apendicită acută nu pot fi excluse pe baza unei singure metode. De obicei, sunt necesare analize de laborator și investigații imagistice. Chiar și așa, imagistica inițială poate uneori oferi date înșelătoare. Un abdomen poate părea normal, deși o perforație s-a produs cu doar câteva minute înainte. Factorii umani, precum oboseala personalului sau problemele personale, pot de asemenea reduce calitatea actului medical.
De-a lungul timpului, diagnosticarea și tratarea pacienților au fost împărțite în abordări „top-down” și „bottom-up”. Eu va propun acum o a treia categorie ce se diferentiaza prin modul in care se adreseaza o intrebare cheie.
Abordarea „bottom-up” începe cu întrebarea: „Ce are pacientul?” Aceasta ghidează testele și analizele conform protocoalelor. Suntem interesați, înainte de toate, de boala pe care o are pacientul.
În situația urgențelor, nu avem însă luxul sau timpul de a afla ce are pacientul înainte de a începe tratamentul. Ce facem în această situație? Schimbăm întrebarea! „De ce are nevoie pacientul?”
În primele minute, nu contează exact dacă pacientul are astm, bronșită, pneumonie sau pneumotorax. Aceste lucruri nu m-au interesat niciodată în cei 12 ani de anestezie și terapie intensivă, dar m-a interesat mereu de ce are nevoie de la mine acum?
• „Are nevoie de oxigen?”
• „Are nevoie de suport hemodinamic?”
• „Este cald?”
Astfel, poți începe tratamentul indiferent dacă știi sau nu ce are. Threat first, what kills first. Multe cărți de medicină de urgență explică pompos aceste două terminologii, top-down și bottom-up approach, iar de cele mai multe ori o fac eronat. Cel mai simplu mod de a explica, pentru mine, rămâne modificând întrebarea:
• Este o urgență? → „De ce are nevoie pacientul?”
• Nu este o urgență? → „Ce are pacientul?”
Simplu!
În cabinetele de medicină de familie, întrebarea se schimbă din nou: „Ar putea fi ceva periculos?” și „Am timp să îl diagnostichez?” Identificarea pacienților care pot fi diagnosticați în cabinet față de cei care necesită trimitere la spital se bazează pe anumite „red flags” derivate din anamneză și evaluarea clinică. Nu uita că intuiția poate fi la fel de importantă, mai ales dacă ai experiență îndelungată în practică.
Dacă decizi să aștepți un diagnostic în ambulatoriu, este esențial să stabilești limite clare sau o plasă de siguranță pentru pacient. Aceasta presupune discutarea deschisă a situației:
• „Cel mai probabil ai…, dar dacă starea ta se agravează în weekend, te rog să mergi la spital pentru a ne asigura că nu ratăm nimic.”
• „Îți propun să monitorizăm situația câteva zile. Probabil este doar o infecție virală care nu necesită antibiotice, chiar dacă durează de peste o săptămână. Dacă nu observi nicio îmbunătățire până la sfârșitul săptămânii, revino pentru o reevaluare.”
O abordare de tip „așteptăm și observăm” este ceva ce practicăm frecvent. Uneori, glumesc cu pacienții spunând: „Știu că ați venit la medic pentru ajutor, iar după această consultație vă propun un plan de tratament foarte original… Nu facem nimic! Așteptăm!”
Atâta timp cât sunt informați și implicați activ în procesul decizional, majoritatea pacienților vor accepta ideea de a nu primi un tratament imediat.
În toate aceste situații, ne confruntăm cu incertitudinea în actul medical. Incertitudinea este un subiect tabu, mai ales în spitale și în programele de rezidențiat. A nu ști ceva sau a nu putea diagnostica definitiv un pacient este adesea perceput ca o slăbiciune.
În realitate, profesia noastră ar trebui să protejeze pacienții atât de subtratament, cât și de supratratament. Să luăm în considerare expunerea inutilă la radiații din radiografii nejustificate, riscul de perforație intestinală sau complicațiile peri-anestezice ale unei colonoscopii.
Urmărirea unei căi de diagnostic ar trebui rezervată cazurilor în care actul medical are consecințe terapeutice clare.
Rezumat
Medicina practicată în cabinetele de MF este deseori incertă, nu datorită medicilor, ci datorită simptomelor vagi, nespecifice și imposibilității de a practica toate testele diagnostice pe un singur pacient.
Situațiile în care ești pus în ipostaze unde nu poți răspunde la întrebări sunt reale, vor exista mereu și trebuie să le accepți.
Trebuie să accepți că este normal să nu știi totul, atâta timp cât poți genera informațiile de care ai nevoie.
Pacienții trebuie implicați activ în procesul decizional. O situație în care un medic „demizeu” ordonă un plan de tratament unui pacient este învechită și nu ar trebui să mai existe în practica medicală.
Transparența totală față de pacient va crește aderența lui la tratamentul oferit de tine.
Comments