Herpes zoster apare clinic ca o modificare cutanată eritematoasă, cu macule și papule care pot evolua spre vezicule, localizate la nivelul unui singur dermatom, de regulă unilateral. Acestea formează cruste în aproximativ 5-7 zile.
Leziunile nu afectează întotdeauna întregul dermatom și sunt asociate cu prurit, parestezii, disestezii și durere. La pacienții sub anticoagulante sau aflați sub terapie cortizonică prelungită, pot apărea leziuni hemoragice.
Diagnosticul molecular se realizează prin recoltarea exudatului din leziuni, cu identificarea ADN-ului Varicella-Zoster. Probele sunt transportate într-un mediu stabilizator, pus la dispoziție de laboratorul de analize. Recoltarea probelor nu necesită contact cu lichidul din macule, papule sau pustule și se poate efectua chiar dacă leziunile sunt avansate în procesul de vindecare. Dacă există cruste mari, acestea trebuie îndepărtate cu grijă, iar proba se recoltează de sub ele.
Investigații suplimentare:
Suspiciune de afectare a SNC → puncție lombară
Zoster ocular → probe exudat din ochi
Zoster sistemic cu afectare de organe → ADN viral poate fi identificat în ser sau plasmă, dar este necesar un PCR cantitativ, deoarece și formele localizate pot elibera urme mici de ADN viral în plasmă.
Detectarea directă a antigenelor – nu mai este recomandată din cauza sensibilității reduse, fiind aplicabilă doar pentru lichidul pustulelor și maculelor.
Serologie – se poate efectua pentru IgA, IgM și IgG, dar în faza acută nu este foarte utilă, deoarece anticorpii sunt deja pozitivi. Creșterea titrului IgG în timp sugerează evoluția infecției.
Cultivarea virusului este posibilă pe fibroblaste diploide pulmonare si celule epiteliale pigmentare retiniene (RPE) dar sensibilitatea culturilor este 20-80%, fiind dificil de realizat. În practică, culturile virale sunt utile doar pentru detecția rezistenței medicamentoase.
Situații speciale
Zoster oftalmic
Apare cu semnul Hutchinson, cu papulovezicule la nivelul nasului sau vârfului nasului, fiind, de regulă, asociat cu o rată mare de complicații, precum cheratită, conjunctivită, uveită, dar și paralizii oculomotorii sau ptoză paralitică, cu creșterea secundară a presiunii intraoculare, neurită optică sau necroză retiniană.
Necroza retiniană are riscul de a se manifesta la ambii ochi și poate duce la orbire. Afecțiunile oculare, în cazul zosterului, pot apărea cu întârziere, până la 4 săptămâni sau mai mult de la apariția simptomelor.
Datorită ratei mari de complicații, se recomandă ca, în afecțiunile oculare-faciale ale herpesului zoster, să se efectueze un consult oftalmologic.
Zoster oticus
Este acompaniat de infecție la nivelul nervilor cranieni VII și VIII. Este, de asemenea, asociat cu o rată mare de complicații, precum durere oculară, reducerea sau pierderea auzului, vertij, paralizii faciale.
Sindromul Ramsay Hunt presupune apariția unei pareze periferice a nervului facial. Din cauza complicațiilor severe, se recomandă consultul unui medic O.R.L. Acesta trebuie să efectueze atât ton-audiogramă, cât și audiometrie prin potențiale evocate auditive. Pe lângă consultul O.R.L., este necesar și un consult neurologic.
Zoster sine herpete
Este o formă de zoster care se manifestă fără afecțiuni cutanate, caracterizată prin apariția unei dureri unilaterale la nivelul dermatoamelor implicate. Diagnosticul se realizează prin măsurarea anticorpilor IgG, IgM și IgA ai virusului Varicella în evoluție. Important aici este faptul că aceștia cresc la câteva zile sau săptămâni distanță.
Dacă apare paralizie facială, chiar în lipsa erupțiilor cutanate, ADN-ul viral poate fi totuși prelevat din nas sau faringe, printr-o probă prelevată, de regulă, între zilele 2 și 4 de la apariția durerilor.
Zoster la copil
De regulă, formele sunt mai puțin severe, iar durerile sunt mai puțin intense.
Complicații ale zosterului
Neuralgia post-zoster
Durerea persistentă mai mult de 3 luni de la apariția zosterului se definește ca durere cronică post-zoster. Pacienții cu zoster oftalmic au un risc crescut de neuralgie post-zoster. Alți factori de risc sunt reprezentați de sexul feminin, vârsta peste 50 de ani, peste 50 de leziuni, localizare cranială sau sacrală a leziunilor, leziuni hemoragice și dureri prodromale.
Zoster diseminat cu complicații neurologice
Zosterul poate evolua până la insuficiență de organ multiplă, cu o formă de zoster visceral care necesită tratament antiviral intravenos. Pacienții cu risc sunt cei peste 50 de ani sau imunosuprimați – fie din cauza tumorilor, infecției HIV, transplantelor de organ sau tratamentelor imunosupresive, precum cele utilizate în boli reumatologice.
Clinic, un semn de alarmă este apariția unui zoster multisegmentar, în care sunt afectate mai multe dermatoame, fără respectarea distribuției tipice. Pacientul prezintă stare generală alterată.
Pentru pacienții cu vârsta peste 80 de ani, se recomandă consult neurologic pentru a exclude simptome neurologice. În caz de suspiciune de encefalită, mielită sau accident vascular cerebral, se recomandă realizarea unui RMN.
Encefalita și meningoencefalita
Acestea sunt complicații rare, apărând la aproximativ 0,25% dintre pacienți. Dacă RMN-ul nu este concludent, se recomandă puncție lombară pentru identificarea ADN-ului viral prin PCR.
Terapia encefalitei sau meningitei virale trebuie efectuată timp de 10-14 zile cu aciclovir intravenos. Administrarea suplimentară de cortizon nu este recomandată, deoarece nu există studii care să evidențieze un beneficiu.
Un semn clinic de imunitate scăzută poate să fie un zoster multisegmentar sau recidivant. Pacienții tineri (<50 ani) care se prezintă cu zoster sunt relativ rari și, de aceea, se recomandă un screening al sistemului imun care să țintească o posibilă infecție HIV. Un screening pentru boli maligne este însă controversat și nerecomandat ca măsură standard.
O altă situație specială poate fi rezistența tulpinilor virale la aciclovir. Clinic, se suspicionează o rezistență dacă, la 10-21 de zile de la debutul tratamentului cu aciclovir, nu apare o îmbunătățire, deseori la pacienții imunocompromiși. Se poate testa rezistența în laborator în urma realizării unor culturi de virus varicela-zoster, acestea sunt însă relativ dificil de executat și nu sunt disponibile în orice laborator.
Zosterul poate să apară și ca reactivare post-vaccinare. Igiena generală a pacienților joacă un rol cheie. Pacienții imunocompetenți, de regulă, nu împrăștie virusul prin orofaringe, astfel încât transmiterea prin picături și secreții nu este posibilă. Transmiterea virusului are loc exclusiv prin contact direct sau indirect cu leziunile zoster, atât timp cât acestea sunt încă în stadii de bășici, papule și macule. Atunci când se formează crusta și leziunile sunt crustificate în întregime, contagiozitatea dispare.
În cazul pacienților imunosuprimați, ecuația se schimbă în totalitate. Aceștia prezintă o viremie ridicată și sunt capabili să împrăștie virusul prin aerosoli. Aceste situații sunt rare, însă trebuie avute în vedere.
Tratamentul este cu antivirale. În cele mai multe cazuri, virusul are o evoluție autolimitantă, fără complicații. Scopul terapiei este de a reduce rata complicațiilor, de a crește calitatea vieții și, în final, de a reduce secundar neuralgia post-zoster. Este cu atât mai importantă cu cât există factori de risc sau dacă pacienții sunt imunosuprimați. Studiile actuale evidențiază că tratamentul cu famciclovir, aciclovir, brivudin și valaciclovir oferă rezultate asemănătoare. Astfel, toți cei patru analogi nucleozidici sunt recomandați pentru tratament oral. Aciclovirul este disponibil și sub formă parenterală pentru administrare intravenoasă.
Dozele standard de medicamente antivirale sunt după cum urmează:
• Aciclovir oral: 800 mg de 5 ori pe zi, timp de 7 zile
• Aciclovir intravenos: 8-10 mg/kg corp, de 3 ori pe zi, timp de 7-10 zile (pentru cazurile grave ce necesită, de regulă, spitalizare)
• Valaciclovir oral: 1000 mg de 3 ori pe zi, timp de 7 zile
• Famciclovir oral: 500 mg de 3 ori pe zi, timp de 7-10 zile
• Brivudin oral: 125 mg o dată pe zi, timp de 7 zile
Formele complicate de zoster sau evoluțiile care încep bine și ulterior se agravează pot necesita administrare intravenoasă de aciclovir. Brivudin oferă avantajul administrării cu o frecvență redusă, ceea ce poate crește acceptanța pacienților, însă nu este disponibil în toate țările din Europa. Este însă relativ contraindicat la pacienții imunosuprimați, datorită unor interacțiuni medicamentoase ce pot fi letale (tratament în ultimele 4 săptămâni cu medicamente care conțin 5-fluoropirimidine, precum 5-fluorouracil sau flucitozin).
Pe de altă parte, aciclovirul este cel mai ieftin preparat și implică cele mai puține costuri bugetare. În cazul insuficienței renale, dozele de aciclovir, valaciclovir și famciclovir trebuie reduse și ajustate în funcție de parametrii renali. Dacă, sub tratament antiviral, veziculele continuă să se dezvolte după 7 zile de la inițierea terapiei, trebuie reconsiderat diagnosticul sau luată în calcul posibilitatea unei rezistențe virale la tratament.
Următorii pacienți necesită tratament antiviral sistemic (p.o.):
• Pacienți peste 50 de ani
• Afectare la nivel facial sau în sfera ORL
• Pacienți cu dureri moderate sau severe
• Leziuni hemoragice sau necrotice
• Afectare multisegmentală (mai multe dermatoame)
• Pacienți imunosuprimați
• Pacienți cu afecțiuni dermatologice predispozante (ex. dermatită atopică)
• Copii și tineri sub tratament cu cortizon
Administrarea intravenoasă este recomandată în cazurile de afectare ORL, mai ales la pacienții vârstnici, în cazul leziunilor hemoragice sau necrotice extinse, la pacienții imunosuprimați, precum și în prezența semnelor de afectare viscerală sau vasculară (vasculită).
Dacă există suspiciune sau istoric de insuficiență renală, se recomandă măsurarea funcției renale înainte de inițierea terapiei antivirale cu aciclovir, famciclovir sau valaciclovir. Terapia antivirală trebuie inițiată prompt, ideal în primele 72 de ore de la debutul simptomelor. La pacienții cu forme ușoare, fără factori de risc și care se prezintă la medic după mai mult de 72 de ore de la debutul simptomelor, se poate lua în considerare neadministrarea tratamentului antiviral, în funcție de evoluția clinică.
Situații speciale
Insuficiența renală
Aproape toate preparatele antivirale au o eliminare renală, ceea ce le face dependente de o funcție renală adecvată. Din această cauză, aciclovir, valaciclovir și famciclovir trebuie ajustate în funcție de GFR. Pe de altă parte, brivudina este mai puțin dependentă de eliminarea renală și poate prezenta un avantaj din acest punct de vedere.
Zoster oftalmic
Ca și criterii pentru o consultație oftalmologică, cel mai adesea pacienții se prezintă cu manifestări la nivelul nasului, așa-numitul semn Hutchinson. Este important de reținut că, deși leziunea de pe nas sau vârful nasului este, de regulă, minimă ca întindere, aceasta atrage o afectare oculară în aproape 85% din cazuri. Aceasta poate să se manifeste prin scăderea vederii, durere oculară și fotofobie. Prezența acestui semn este o indicație fermă pentru un consult oftalmologic.
Astfel de pacienți necesită aciclovir intravenos în doză de 8-10 mg/kg corp, timp de 7-10 zile. Problema principală a afectării oculare este riscul de necroză retiniană acută, o complicație care progresează rapid, poate afecta și ochiul controlateral și poate duce la orbire bilaterală. După tratamentul antiviral intravenos, se recomandă continuarea terapiei antivirale sistemice timp de 3-4 luni.
Suplimentar, poate fi necesară administrarea de glucocorticoizi sistemici, cu o doză inițială de 0,5-1 mg/kg de prednisolon timp de 7-10 zile. Cortizonul reduce edemul și leziunile secundare asociate, dar este esențial ca acesta să fie administrat doar concomitent cu tratamentul antiviral. Administrarea izolată doar a cortizonului favorizează replicarea virală și poate duce la necroză retiniană.
Schema terapeutică standard pentru afectarea oftalmică
• Aciclovir intravenos: 10 mg/kg corp, de 3 ori pe zi, timp de 7-10 zile
• Continuare cu aciclovir oral: 800 mg de 5 ori pe zi, timp de 3-4 luni
• Alternativ, valaciclovir oral: 1000 mg de 3 ori pe zi, timp de 3-4 luni
Zoster oticus (afectarea urechii - sindromul Ramsay Hunt)
În cazul afectării urechii, zosterul implică nervul facial și nervul vestibulocohlear, clinic manifestat prin: durere auriculară, amețeli și vertij, paralizie facială periferică.
Tratamentul recomandat constă într-o combinație de aciclovir intravenos și glucocorticoizi. După tratamentul intravenos, se recomandă continuarea aciclovirului oral încă 2-3 săptămâni. Glucocorticoizii ajută la reducerea inflamației și edemului, contribuind la decompresiunea nervului facial.
Zosterul în sarcină
În ceea ce privește tratamentul gravidelor, datele din literatură sunt limitate, astfel încât utilizarea antiviralelor este recomandată cu precauție, fiind chiar contraindicate în lipsa factorilor de risc pentru evoluții severe.
Totuși, studiile disponibile sugerează că gravidele și nou-născuții care au fost expuși la tratament antiviral în timpul sarcinii nu au prezentat un risc crescut de teratogenicitate sau complicații majore. Din acest motiv, aciclovirul este considerat sigur (sau cel mai sigur dintre toate preparatele disponibile) și poate fi administrat gravidelor atunci când beneficiile depășesc riscurile.
Alte antivirale, precum valaciclovir sau famciclovir, sunt mai puțin studiate la gravide, astfel încât aciclovirul rămâne opțiunea de primă linie.
Recomandare:
• Gravidele fără factori de risc și cu o evoluție necomplicată nu necesită tratament antiviral sistemic.
• Gravidele cu evoluții complicate trebuie să primească terapie antivirală sistemică.
Zosterul la copii
Zosterul la copii are, în general, o morbimortalitate redusă comparativ cu adultul. De regulă, durerile sunt mai ușoare, iar tratamentul antiviral nu este necesar. În prezența factorilor de risc sau a unei evoluții complicate, administrarea tratamentului antiviral se poate lua în considerare.
Leziuni zoster cronice sau refractare la tratament
Un zoster cronic sau refractar la tratament este definit prin persistența leziunilor după 10-21 de zile de tratament antiviral, fără o ameliorare semnificativă.
În aceste cazuri, este necesară reevaluarea diagnosticului sau testarea eventualei rezistențe la medicament. Se poate lua în considerare administrarea unui alt virostatic.
Analgezia în zoster
Pacienții prezintă cel mai adesea dureri la nivelul dermatomelor afectate. Vorbim de neuralgie post-zoster dacă durerile persistă peste 3 luni. Se recomandă diferențierea între durerile nociceptive și durerile neuropatice:
• Durerile nociceptive sunt descrise ca răni, arsuri, inflamații.
• Durerile neuropatice sunt descrise ca arsuri, hipestezii, parestezii, înțepături și pot apărea chiar la atingerea ușoară a tegumentelor.
Peste 95% dintre pacienții cu herpes zoster cu vârsta peste 50 de ani vor avea dureri. În aproape 70% din cazuri, durerile persistă mai mult de o lună, iar jumătate dintre pacienți le descriu ca foarte intense.
Evaluarea durerii se face cel mai simplu cu Scala Numerică de Evaluare a Durerii (NRS - Numeric Rating Scale).
Tratamentul durerii
Tratamentul urmărește reducerea durerii și se desfășoară în trei etape, folosind:
1. Anti-inflamatoare non-steroidiene (AINS)
• Paracetamol: 500 mg x3/zi, maxim 1000 mg x4/zi, contraindicat în insuficiența hepatică și renală severă.
• Metamizol: 250-1000 mg x4/zi, poate induce hipotensiune sau agranulocitoză, este contraindicat la gravide în ultimul trimestru și la copii sub 10 ani. Sunt destul de multe cazuri de alergii la metamizol, relatate și boli ale sistemului hematopoietic.
• Ibuprofen: 400-1200 mg pe zi
• Diclofenac: 50-150 mg pe zi
• Naproxen: 200-500 mg de două ori pe zi
• Toate acestea pot provoca ulcere gastrointestinale și sunt relativ contraindicate în insuficiența hepatică și renală. Dacă se administrează paralel cu aspirină (ASS 100 mg), poate crește riscul de hemoragii gastrointestinale.
• Inhibitor COX-2 selectiv: Etoricoxib: 60-90 mg pe zi
2. Opioide slabe
• Tramadol
• Formă neretardată: 50 mg de 3-4 ori pe zi
• Formă retardată: 100 mg de 2 ori pe zi
• Contraindicat dacă se utilizează inhibitori de monoaminoxidază sau în cazul epilepsiei recidivante.
• Tilidină
• Combinații de tilidină și naloxon
• Formă neretardată: 50-4 mg până la 6 ori pe zi
• Formă retardată: 50-4 mg de 2 ori pe zi
3. Opioide puternice
• Oxicodon
• Formă retardată: 10 mg de 2 ori pe zi, până la 20 mg de 2 ori pe zi
• Hidromorfon
• Formă neretardată (hidromorfon acut): 1.3 mg până la maxim 6 ori pe zi
• Formă retardată: 4-8 mg de 2 ori pe zi
4. Anticonvulsivante
• Pregabalina
• Se începe cu 25 mg de 2 ori pe zi, iar doza se crește la fiecare 1-2 zile, în funcție de toleranță, cu 25 mg, până la un maxim de 600 mg în două doze.
• Gabapentină
• Se începe cu 300 mg împărțit în 3 doze, iar după 3-4 zile se crește doza cu încă 300 mg, până la un maxim de 3600 mg.
5. Antidepresive
• Amitriptilină: 10 mg/zi, crescută la fiecare câteva zile cu 10-25 mg, până la un maxim de 100 mg/zi.
• Nortriptilină, Desipramină
În cazul durerilor neuropatice pure, datorită efectului întârziat al medicamentelor antiepileptice (1-3 săptămâni), se recomandă administrarea inițială a AINS și opioidelor în primele două săptămâni, acestea putând fi retrase treptat ulterior.
Pregabalina - Gabapentina
Pregabalina este mai ușor de dozat și atinge o concentrație plasmatică stabilă în câteva zile. Gabapentina are un debut mai lent, dar poate potența mai mult efectul opioidelor, ceea ce crește riscul de sedare, somnolență și detresă respiratorie. Ambele medicamente trebuie reduse treptat la oprirea tratamentului, pe o perioadă de cel puțin 7 zile, ideal 2 săptămâni, pentru a reduce riscul crizelor epileptice. La pacienții diabetici, se recomandă control strict al glicemiei și monitorizarea funcției pancreatice.
Amitriptilina
Amitriptilina blochează recaptarea noradrenalinei și serotoninei la nivelul măduvei spinării, reducând transmisia durerii. Este cel mai bine studiat antidepresiv pentru durerea post-zoster și s-a dovedit eficient atât în durerile nociceptive, cât și neuropatice. Efectul apare la câteva zile până la două săptămâni. Semne că medicamentul a atins doza plasmatică optimă: gură uscată, oboseală marcată.
Efecte secundare: retenție urinară, tulburări cognitive, hipotensiune ortostatică, sedare, tulburări de ritm cardiac. Amitriptilina poate agrava tulburările de ritm. În cazuri rare, pacienți cu bloc atrioventricular de grad I au dezvoltat bloc atrioventricular de grad III sau asistolie în doar câteva zile. De aceea se recomanda efectuarea unui EKG inaintea si in timpul tratamentului, indeosebi la pacientii varstnici >70 ani, sau la cei unde se asteapta posibile complicatii. Pacienții care primesc blocanți ai factorului Xa (ex. apixaban) au un risc crescut de sângerare atunci când amitriptilina este administrată concomitent. Dozare: se începe cu 10 mg/zi și se crește treptat, la câteva zile, până la 100 mg/zi. Cu cât doza este mai mare, cu atât este mai probabil să apară tulburări cardiace.
Factor de risc pentru apariția de dureri neuropatice severe sunt vârsta peste 50 de ani, sexul feminin, peste 50 de leziuni cutanate, localizare cranială sau sacrală, leziuni hemoragice, imunsupresie (leucemie, HIV, malignoame sau transplante). Vezi schema de tratament mai sus.
Suplimentar poate să fie făcută o terapie locală. Terapia locală are sens în etapa inițială a manifestărilor cutanate și servește fie a răci sau a produce un efect analgizant local sau antiseptic. Gelurile antiseptice pe bază de polihexanidă, precum gelul hidrofil polihexanidă 0,04% sau 0,1%, poate ajuta deoarece umiditatea și hidratarea gelului încurașează activitatea proteazelor cutanate, se poate astfel utiliza pe leziunile cu cruste. În localizările oftalmice, se poate folosi suplimentar o cremă cu acicloviri 3% x5/z.
Ca și tratament local, putem aplica direct pe regiunile afectate un plasture cu capsaicină 8%. Acesta induce un flux puternic de calciu în celulele peste care este aplicat. Aplicarea repetată produce o desensibilizare a durerii nociceptive. Aplicarea inițială sau unică induce însă durere și este, din această cauză, foarte puțin tolerată de pacienți. Alternativ, plasture cu lidocaină 5%, schimbat la fiecare 12 ore.
Comments